信息来源：暂无发布日期: 2021-11-22浏览次数:

申
请
人
情
况

姓名：            性别：     年龄：     身份证号：

就诊医院：                              疾病诊断：

本次住院时间：

住址：                                 联系电话：

申请人户名：                      
银行帐号：
开户行名称：

所在
工会
意见

工会主席（签章）：

工会
工作
人员

 姓名：

联系电话：

以下由省职工服务中心填写

医疗费用总  额

医保费用小  计

基金支付合计

住院净自付费用

本次补助金额

住院净自付补助金

特定疾病
补助金

重大疾病
补助金

死亡

慰问金

合计（大写）：      万      仟      佰      拾      元 （ ¥          ）

初  核

复  核（医学审核）

会 计 审 核

中心主任审批