| 教职工工号 | | *所属部门 | |
| *姓名 | *民族 | *性别 | *政治面貌 | *出生年月 | *身份证号 |
| | | | | |
| *家庭住址 | *手机号码 | *婚姻状况 | *医保状况 |
| | | |
| *本人年应发工资 | *家庭其他年收入 | *家庭人口 | 家庭月人均收入 |
| | | |
| 致困原因(个人 或家庭 成员) | 1.本人大病； 2.供养直系亲属大病； 3.自然灾害； 4.意外事故； 5.其他 ＿ （请在序号前打“√”） |
| *自然年度自费支出 | 元 |
| *开户银行 | | *支行名称 | | *银行卡号 | |
其他
（文字描述） | 针对勾选的致困原因简述困难情况（含年度主要支出状况）：
| 教职工签字 | |
| *建档人 | | *审核人 | | 帮扶单位 | | 帮扶责任人 | | 录入人 | |
| 1.表格一式两份 2.“*”号必填 3.根据填表说明认真填写表格 |
工会微信公众号