| | | 致困原因分类：□大病 □受灾 □意外事故 |
| 教职工个人基本情况 | 姓名 | | 性别 | | 身份证号码 | |
| 所属部门 | | 工作岗位
（职务） | | 联系方式 | |
| 个人银行 账号 | | 开户行 | 精确到某某支行 |
| 教职工家庭情况 | 家庭人口 | | 家庭住址 | |
| 本人年度应发工资收入 | | 家庭年总收入（元） | 家庭成员收入总和(含本人) | 家庭年意外总支出（元） | 医疗费开支额以所提供票据自费部分金额为准，基层单位须认真核对 |
| 家庭成员情况 | （姓名+关系+工作单位+收入） 例：张XXX 本人 xxx公司 4000元/月 张xx 丈夫 xxx公司 3000元/月 张x 女儿 xx公司 2500元/月 |
| 教职工困难情况说明 | 针对致困原因简述困难情况（含年度主要支出情况） |
| | | 申请人： | （签名） | | 年 月 日 |
| 基层工会救助情况 | |
|
| 基层工会核实情况 | （请抄写：经本工会核实，以上教职工家庭情况、家庭成员情况、教职工困难情况、基层工会救助情况均属实，如有虚假，愿承担相应责任。） |
| | 工会负责人（公章）： | | 年 月 日 |
| 校工会救助审批意见 | |
经办人： 证明人： |
负责人（公章）： |
年 月 日 |
|
填表说明：（本申请表需手写） 1.请如实填写所有信息，信息内容不全、不实、逻辑关系不符的不予救助。
2.致困原因：请在选项前面的“□”内打“√”。
3.家庭年总收入：填写本人和家庭成员工资收入和工资以外其他收入的总和，工资以外其他收入包括存款利息收入、房租收入、证券股票收入等，不包括政府、慈善机构救助性质的收入。
4.家庭年意外总支出：填写教工家庭因大病、因受灾、因意外事故等产生的医疗、灾后重建等必要开支费用总和，不包括家庭日常生活开支费用。（注：医疗费开支额以所提供正规医疗票据自费部分金额为准） 5.教职工困难情况说明：因大病致困的，说明医疗费用、医保参保、医保补助情况；因受灾致困的，说明受灾情况；因意外事故致困的，说明具体原因，由申请教职工本人签字。
6.基层工会救助情况：由基层工会详细介绍对该教职工的救助情况、救助金额等，基层工会负责人签字并加盖基层单位公章。
7、随附材料：（1）本人申请表（签字、盖手印）；（2）本人的年工资收入情况证明（计财处网站可打印）；（3）本人身份证和本人银行账户复印件；(4)疾病诊断证明；(5)自付医药费单据复印件。
|
|
|
工会微信公众号